Сенсо-моторна полінейропатія - Формула руху
     

Сенсо-моторна полінейропатія

Фізична терапія при сенсо-моторних полінейропатіях


Втретє Львів зібрав експертів з нервово-м’язових захворювань та захворювань периферичної нервової системи з різних куточків України та колег з закордону. Три важливих для пацієнтів та лікарів дні розпочались 23 травня у Львівській Обласній Клінічній лікарні у ”Центрі діагностики та лікування НМЗ та полінейропатій” з консультацій складних для діагностики пацієнтів і продовжувались ще впродовж двох наступних насичених інформацією та обміном досвідом днів. Конференція, майстеркласи, спілкування мультидисциплінарної команди лікарів та пацієнтів надали змогу всім учасникам збагатити свої знання в цій галузі медицини.

Радіємо, що питання реабілітації теж піднімалися. Головний фізичний терапевт ЦФР “Формула руху” Денис Дмитрів представив доповідь “Сенсо-моторні полінейропатії: фізична терапія та дозування фізичного навантаження”. 


Для сенсо-моторних полінейропатій, як і для будь якого іншого хронічного захворювання, характерним є наявність у людини значної кількісті порушень діяльності органів, які виходять далеко за межі основної системи організму. Сторонній людині переважно видно лише малу частину проявів патології, яка турбує пацієнта. Людям з сенсо-моторною полінейропатією притаманна велика кількість порушень, на всіх рівнях функціонування – від рівня структури до рівнів функції та участі (рис. 1).

Рис. 1

Сучасна модель терапії полягає у вирішенні проблем пацієнта на всіх рівнях з врахуванням його основного запиту, потреб, виду діяльності, зовнішніх чинників тощо. Для прикладу для пацієнта може бути маловажливою форма стопи, показники амплітуди рухів у суглобах та сила м’язів, але значимим є можливість долати певну відстань. Покращення незалежності людини від допомоги, рівня участі пацієнта в соціальному житті є основною метою біопсихосоціальної моделі терапії.

Основою для ефективного вирішення всього наявного спектру проблем є грамотна робота не одного фахівця, і, навіть не декількох окремих фахівців, а команди, які розуміючи мету пацієнта, спільними зусиллями досягають її (рис. 2). Така співпраця в контексті комплексної терапії – покликана мінімізувати прояви захворювання, забезпечити функціональну незалежність хворого, а також підвищити якість життя. Надзвичайно важливим є, щоб кожна окрема ланка забезпечувала якісне виконання локальних і глобальних стратегій впродовж життя хворого.

Рис. 2

Реабілітація пацієнтів з хронічними, прогресуючими захворюваннями передбачає багатокомпонентну стратегію надання послідовної, цілеорієнтованої, пацієнтосфокуваної допомоги. За аналогією з легеневою реабілітацією для хворих на хронічні респіраторні захворювання, нейрореабілітацією, для пацієнтів із захворюваннями чи травмами ЦНС – реабілітація хворих на вроджені захворювання периферичної нервової системи повинна включати такі компоненти (але не обмежуватися лише ними):

  1. Медична складова (яка включає фахівців різних медичних спеціальностей, за потреби)
  2. Фізична терапія та ерготерапія
  3. Освіта пацієнта
  4. Спосіб життя

Фізична терапія залишається одним із стандартів ведення пацієнтів з нервово-м′язовими захворюваннями і є однією з основних складових комплексної реабілітації.

Фізична терапія в системі реабілітації пацієнтів із сенсо-моторною полінейропатією складається із (рис.3):

  • фізичної терапії (стаціонар, амбулаторно),
  • освіта пацієнта,
  • систематичні заняття руховою активністю (індивідуальні або групові; аеробні та силові),
  • активне дозвілля.

Рис. 3

Головною метою роботи фізичного терапевта є максимально можливе відновлення, сповільнення регресу рухових функцій, а також розвиток компенсацій для забезпечення максимальної самостійності і функціональності особи не залежно від виду та ступеня захворювання.
Роботу фізичного терапевта з пацієнтами з сенсо-моторною нейропатією можна розділити на наступні етапи (рис. 4):

  • фізіотерапевтичне обстеження,
  • виставлення мети та завдань (враховуючи Міжнародну класифікацію функціонування),
  • висування гіпотези індивідуальних порушень,
  • підбір засобів фізичної терапії,
  • створення програми терапії і її реалізація,
  • поточний контроль терапії.

Рис. 4.

Примітки: СМП – сенсо-моторна полінейропатія 

Ряд змін на структурному рівні та рівні функції, порушень функцій роботи м’язів через їх атрофію (Dyck 2005), пропріорецепції внаслідок демієлінізації або вторинної аксональної дегенерації (Martini, 2001) відображаються у зміні положення проекцій центру маси тіла, центру маси кінцівок, погіршення балансу (збільшується ризик падіння), порушення ергономіки руху (спричиняє збільшення енергетичних витрат при виконанні роботи, прискорюють момент виникнення втоми) (рис. 5).

Рис.5

Примітки: СМП – сенсо-моторна полінейропатія,

ЦМТ – центр маси тіла, ЦМК – центр маси кінцівок 

На жаль на даний час нам не вдалося знайти загальнодоступних протоколів з реабілітації та фізичної терапії при сенсо-моторних полінейропатіях. Більшість наукових досліджень зосереджені на клінічних аспектах діагностики та лікування таких пацієнтів. Недостатньою є також кількість якісних, ґрунтовних наукових досліджень, які б порівнювали ефективність використання різних засобів фізичної терапії та програм реабілітації.

Важливими аспектами над якими слід працювати під час фізичної терапії пацієнтів із сенсо-моторниою полінейропатією є амплітуда рухів та довжина м’язів, сила м’язів, координація та баланс, стереотип ходьби.

Амплітуда рухів та довжина м’язів. Статичний розтяг передбачає – зайняття певної позиції і утримання її певний період часу. Найчастіше рекомендується 2-3 підходи з часом утримання від 20-30 с до 1 хв. Трапляються думки окремих авторів, що цей час повинен бути ще довшим.

Статичний розтяг найкраще підходить для дорослих.

Варіанти contract- relax i hold-relax – є комфортнішими для дітей і дорослих і так само дають змогу нормалізувати довжину м’язів (рис. 6).

Рис. 6

Особливості тренування сили (рис. 7). Як повідомляють Коррадо B., Ciardi G., Bargigli (2016), які досліджували пацієнтів із Шарко-Марі-Тутта, тренування сили покращує функціональність і повсякденну життєдіяльність пацієнтів. У досліджені Lindeman E. (1999) виявлено, що у пацієнтів із Шарко-Марі-Тутта статистично достовірно (на 20%) в перші 8 тижнів тренування збільшується сила. Спочатку сила збільшилася за рахунок невральних факторів, а потім за рахунок гіпертрофії м”язового волокна. Дослідження Chetlin R.D. (2004) показало, що збільшується діаметр м’язових волокон І типу.

Рис. 7

Щодо тренування сили то в протоколах знову ж таки стикаємося з загальними рекомендаціями, які рекомендують 8 – 10 повторень у 2-3 підходи для групи м’язів (рис. 8). Слід знову ж таки пам’ятати що ці рекомендації є доволі відносними, адже головними критерієми якими ми повинні керуватися, при тренуванні сили – це відчуття втоми пацієнтів, а також рівнем фізичного стану. Як повідомляють Buskard A.N.L. et al. для збільшення сили тренувальне навантаження до суб’єктивного відчуття втоми, є однаково ефективним в порівнянні з максимальним обтяженням.

Рис. 8

 

Тренування м’язової сили є найбільш ефективним, якщо враховуються режими роботи, вихідні положення, вид кінематичного ланцюга в яких найчастіше працюють конкретні м’язи в побуті.

Тренування рівноваги і балансу. Як повідомляє Ramdharry G.M. et al. (2018) втручання, спрямовані на поліпшення рівноваги та зменшення падіння, є важливим фокусом для реабілітації людей з сенсо-моторними нейропатіями.

Тому доцільно тренувати динамічну рівновагу під час ходьби по нестабільних платформах, різноманітні варіанти переступання. Статичну рівновагу доцільно тренувати під час стояння на балансі двома ногами чи на одній нозі.

Велика частина програми фізичної терапії для пацієнтів із сенсо-моторними полінейропатіями у Центрі фізичної терапії «Формула руху» містить перелічені втручання, але не обмежується ними. Ефективність таких занять інколи можна побачити об’єктивно навіть після одного заняття. Для прикладу представимо результати дослідження статичної функції стоп на комп’ютерній системі FreeMed (рис. 9), пацієнтки 10 років із діагнозом Шарко-Марі-Тутта.

Рис. 9

Відмічаємо нормалізацію розподілу ваги між кінцівками, положення проекції центру маси талі, центру маси кінцівок, збільшення точок навантаження на п’яти, що є надзвичайно важливим зокрема для даної категорії пацієнтів (рис. 10).

Рис. 10

Окремим напрямком в роботі фізичного терапевта є освіта пацієнта (рис. 11), яка передбачає розширення знань пацієнта, щодо:

– особливостей перебігу хвороби,

– коротко – і довготермінових наслідків хвороби в руховій сфері,

– формування завдань під час самостійних занять вдома

– використання допоміжних засобів терапії в повсякденності, та формуваня універсального дизайну вдома,

– організація свого рухового дозвілля.

Рис. 11

Рухове дозвілля. Найголовніше завдання перед особою з сенсо-моторною полінейропатією – це постійно підтримувати свою рухову активність на достатньому рівні (рис. 12). Повідомлялося про зниження рівня рухової активності. Систематичні заняття з фізичним терапевтом протягом тривалого часу в більшості випадків є практично не реальним. Тому після проведеної роботи – завданням терапевта є допомогти правильно організувати рухове дозвілля, чи самостійні заняття пацієнта. Вигоди для здоров’я та благополуччя, які пацієнт отримує від фізичних вправ зменшуються з часом після припинення занять.

Рис. 12

Варіант занять залежить від сфери зацікавленості хворого, але слід пам’ятати що потрібно працювати над усіма м’язами. В іншому випадку процеси ураження м’язів будуть прогресувати.

Доповідь Дениса Дмитріва, головного фізичного терапевта

Центру фізичної реабілітації “Формула руху”

представлена на 3 Школі НМЗ та захворювань ПНС, м. Львів

Використані літератерні джерела

  1. Martini R. The effect of myelinating Schwann cells onaxons. Muscle&Nerve, 2001; 24(4): 456-66.
  2. Dyck P.J., Hughes R.A.C., O’Brien P.C. Quantitating overall neuropathic symptoms, impairments, and outcomes. In: Dyck P.J., Thomas P.K. editor(s). Peripheral Neuropathy. 4th Edition. Philadelphia: WB Saunders, 2005:1031-52.
  3. Dimitrova E.N., Božinovikj I., Ristovska S., et al. The role of rehabilitation in the management of patients with Charcot-Marie-Tooth disease: report of two cases. Open Access Maced J MedSci 2016; 4 : 443–448.
  4. Kenis-Coskun O. and Matthews D. Rehabilitation issues in Charcot-Marie-Tooth disease. J Pediatr Rehabil Med. 2016; 9: 31–34
  5. Jacqueline M., Carol E.G. Benefits of exercise therapy in Charcot-Marie-Tooth disease. The lancet. Child & Adolescent health. Volume 1, No. 2, p82–83.
  6. Rose K.J., Raymond J., Refshauge K., North K. N., Burns J. Serial night casting increases ankle dorsiflexion range in children and young adults with Charcot-Marie-Tooth disease: a randomized trial. J Physiother. 2010;56(2):113-9.
  7. Laurá M., Singh D., Ramdharry G., Morrow J., Skorupinska M., Pareyson D., Burns J., Lewis R.A., Scherer S.S., Herrmann D.N., Cullen N., Bradish C., Gaiani L., Martinelli N., Gibbons P., Pfeffer G., Phisitkul P., Wapner K., Sanders J., Flemister S., Shy M.E., Reilly M.M. Prevalence and orthopedic management of foot and ankle deformities in Charcot-Marie-Tooth disease.; Inherited Neuropathies Consortium. Muscle Nerve. 2018 Feb;57(2):255-259.
  8. Boffeli, T. J., Tabatt J. A, Minimally Invasive Early Operative Treatment of Progressive Foot and Ankle Deformity Associated With Charcot-Marie-Tooth Disease. J FootAnkleSurg, 2015. 54(4): p. 701-8.
  9. Menotti, F., et al., An anterior ankle-foot ortho system proves walking economy in Charcot-Marie-Tooth type 1A patients. Prosthet Orthot Int, 2014. 38(5): p. 387-92.
  10. Guillebastre, B., Calmelsand P.R., Rougier, Assessment of appropriate ankle-foot orthoses models for patients with Charcot-Marie-Tooth disease. Am J PhysMedRehabil, 2011.90(8): p. 619-27
  11. Lindeman E., Spaans F., Reulen J., Leffers P., Drukker J. Progressive resistance training in neuromuscular patients. Effects on force and surface EMG. J ElectromyogrKinesiol. 1999 Dec;9(6):379-84.
  12. Chetlin R.D., Gutmann L., Tarnopolsky M.A., Ullrich I.H., Yeater R.A.Resistance training exercise and creatine in patients with Charcot-Marie-Tooth disease. Muscle Nerve. 2004 Jul;30(1):69-76.

 

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *